Semantic Qualifierを使いこなせてますか？

このチャプターのLearning point
・Semantic Qualifierを知ろう
・患者さんの訴えや病歴を、鑑別のフレームに落とし込める「言葉」にしよう。

・鑑別診断の「フレーム」を意識して、Semantic Qualifierをうまく使えるようになろう。

George Bordageさんが提唱した概念で
"抽象的で、対義的な言葉を使って、患者情報をまとめるて整理する"こと。

患者さんの訴えや情報などを普遍的な(抽象化して)、そしてなるべく対のあるような言葉に置き換えること。

鑑別診断や疾患の想起の際のキーワードとなるものを当てはめていく作業になる。

臨床推論の質を高めるとされていて、診断の正確さが有意差はないものの増加する傾向があるとされる。

例えば言葉で言うと以下のようなものがある(対になってるのがポイント)

高齢　　　　vs　　　　 若年

急性　　　　vs             慢性

持続性　　　vs             間欠性                 

単発性　　　vs             多発性

繰り返す　　vs             初めての

安静時　　　vs             労作時

e.t.c…

たとえば、痛風を考えている患者さんのプレゼンをしてみると、

Semantic Qualifierを意識していないと

「前にも同じ症状があった、78歳女性が昨日から左足の親指の付け根が腫れて痛いことを主訴に受診した。」

なんかぼやけてますよね。Semantic Qualifierを意識してやると

「これまで同様の間欠的な発作を繰り返す高齢女性が、昨日からの急性発症の左第一趾MCP関節の単関節炎で受診した」

「間欠的⇔持続的」「繰り返す⇔単回の」「急性発症⇔緩徐発症」「単関節炎⇔多関節炎」

こういったwordを意識します。

このSemantic Qualifierを意識したプレゼンテーションをされると、"痛風"以外の鑑別をあげることがむつかしいですね。そして「"急性"の"単関節炎"」の鑑別というフレームになるので鑑別も考えやすくなりますね。逆に言うと、どういったワードで鑑別のフレームを作るのかという覚え方も大事かもしれません。

ぜひぜひ使ってみてくださいねー。

鑑別診断のフレーム法は森川先生の「総合内科　ただいま診断中!」もとっても勉強になりますので読んだことない人はみてみるとよいですよー。

参考文献

日本内科学会雑誌 106巻 12号 2562-2567など

Medical Education.2002, vol.36,p 760-766

Acad Med 1998, 73(Suppl19):S109-S111

横浜医学, 69, 37-45(2018)

N Engl J Med 2006;355:2217-25.

Principles and Practice of Case-based Clinical Reasoning Education, Innovation and Change in Professional Education 15, Chapter 3

記事記録

2020.11.21　update

低Na血症の補正はボーラス？持続？

 

この論文のポイント

　3%食塩水のボーラス投与による有症候性の低Na血症の補正は
　3%食塩水の持続投与による補正に比べて

　　・過剰補正のリスクが少ない傾向にあった(有意差なし)
　　・1時間後の血清Naの補正値の上昇幅が5mEq/Lに近かった
　　・患者背景としてSIADHは20%程度しか含まれていない
　　・採血のタイミングが治療介入後1hr、6hr、12hr、18hr、24hrと間隔は広めで
　　　過剰補正のリスクは持続投与群の方が高かったと思われる。

論文について

Openラベルの前向き多施設のRCT

Inclusion criteria:
18歳以上で、血糖値補正の血清Na 125mmol/L以下で以下のも
Moderate symptoms             :嘔気、頭痛、眠気、脱力、倦怠感
Sever symptoms                  :嘔吐、昏迷、痙攣、昏睡

 

Exclusion criteria:
心因性多飲、授乳中もしくは妊婦、無尿、ショック、肝障害(正常の3倍以上)、非代償性肝硬変、HbA1c 9%以上の糖尿病、心臓手術の既往、OMI、SVT、ACS、頭部外傷・頭蓋内圧亢進が3カ月以内にあるもの。

原因としては
　サイアザイド利尿薬が20-30%
　hypovolemic hyponatremia 10-15%
　細胞外液量増加が10%前後
　副腎不全 12-17%
　SIADH 25%程度

Moderate symptoms 65%程度、Sever symptoms 20%程度。
治療開始は救急外来もしくは通常外来がほぼ100%。

患者のNaは平均118mmol/L程度、尿浸透圧 440mOm/kg程度。

治療介入：
治療開始1,6,12,18,24,30,36,42,48hで採血と症状の評価を行い、以下の表のように介入。

Rapid intermittent bolus (RIB group)

Moderate symptoms             :3% saline 2mL/kgを20分かけて投与を1回
Sever symptoms                  :3% saline 2mL/kgを20分かけて投与を2回   

上記ポイントのところでNa補正値と症状の程度によりBolusを追加
過剰補正だった場合は下げる治療を行う
※24時間までで症状がとれて5mmol/L以下または30-38時間までで症状が取れて10mmol/L以下の補正の人をどうしたかは明確な記載なし

Slow continuous infusion (SCI group)

Moderate symptoms             :3% saline 0.5mL/kg/hrで投与

Sever symptoms                   :3% saline 1mL/kg/hrで投与

上記の測定ポイントのところでNa補正値と症状により、infusion rateを足りなければup、目標範囲内であればstop、過剰補正であれば下げる治療を行う。

 

Primary Outcome

過剰な補正は両群で15-22人(17-24%程度), ARR -6.9(-18.8-4.9)程度で、ややRIB groupの方が少ない傾向ではあったが、差は見られなかった。グラフは青い線がRIB group

 

以下はsecondary outcomeから

RIB groupの方が1時間後の補正の幅が大きく5mEq/Lに近く上がっているのが特徴で、
6時間くらいのところで変わらず、その後はSCI groupの方が高い値をキープしている。
最初の1時間の投与量が大幅に違う。

この論文を読んでの感想

自分自身は持続投与で教えられて育ってきたのでどうしても持続投与しがちだけども

最初の一時間を持ち上げるのはやっぱりボーラス投与の方がいい。

過剰補正のリスクも高くなさそう。

もう少し細かく採血していけば過剰補正のリスクは持続投与でも下げられそう。

Outputは最強の学びのツール 読書「アウトプット大全」

 精神科医　樺沢紫苑さんの著書の「アウトプット大全」を読んだのでご紹介

この本から学んだポイント

・inputよりもoutputを多めに。2週間で3回同じことをoutputすると記憶として定着

・手書きの方がやっぱり記憶に定着しやすい

・目標ではなくビジョンを掲げよう

・Outputしている自分へのフィードバック効果が高い

これまで読書をしたり、論文を読んだりとのインプットは結構意識してやってきましたが、この本を読んでアウトプットの大事さを再度気が付かされました。

レクチャーをしたり、人に教えたりというのは、一見他人のために見えますが、一番勉強になり・フィードバック効果があるのは実は自分だったりしますよね。

この本にはOutputの方法がたくさん書かれています。記録の残し方、書評の書き方、話し方、ほめ方、フィードバックの仕方、情報発信の仕方などなど。

inputがメインだった方は一度読んでみると目からうろこがあるかもしれません。

このブログを始めるきっかけになった一冊で、読み直してみてやはりおすすめの一冊でした。

慢性腎不全におけるDapagliflozinの有効性とは

 

N Engl J Med 2020;383:1436-46.

Dapagliflozin(@フォシーガ)はCKD患者のアウトカムを改善するか？

この論文のポイント

・CKD患者における10mg/dayのDapagliflozinの投与は次の複合アウトカムを改善する(HR 0.61,95%CI 0.51-0.72)(eGFRの50%低下、末期腎不全(透析、eGFR 15ml/min/1.73m2以下、腎移植)への進行、腎臓もしくは心血管関連死亡)。

・CKDの基礎疾患に糖尿病の有無は関係ない。基本的に研究参加患者はACEiもしくはARBを先行して内服している。1型DM、ANCA、SLE、免疫抑制剤使用中の腎炎患者は除外されている。

・試験はアストラゼネカのスポンサードを受けているが、2.4年の経過で有意差があり中止となっている。

研究デザイン

・Double blind placebo controlled study

・試験対象者は

　　eGFR 25-75ml/min/1.73m2 かつ 尿中Alb 200-5000mg/gCre

　　4週間以上ACEiもしくはARBを内服しており安定している状態

　　SLE、ANCA、PCKD、1型DM、免疫抑制剤の使用者は除外

・Dapagliflozin 10mg/day内服群とプラセボ群にrandomに振り分け

・Primary outcomeは複合エンドポイントで以下のいずれかの発症

　　eGFRの50%低下

　　末期腎不全(透析、eGFR 15ml/min/1.73m2以下、腎移植)への進行

　　腎臓もしくは心血管関連死亡

・ITT解析されている

患者背景

平均年齢61歳、男性が70%くらい。アジア人40%くらい。

収縮期血圧は135±17mmHg、eGFRは30-45ml/min/1.73m2が一番多く40%程度

尿Alb 1000mg/gCre程度

心不全があった人が10%程度

結果

Composite outcome HR 0.61(95%CI 0.51-72)、NNT 19

感想

製薬会社のスポンサーを受けているとはいえ、死亡を含む腎不全患者におけるHard outcomeとおもわれるoutcomeの複合エンドポイントの大幅な減少がみられ、NNT 19!!、糖尿病関係なし!!というのは非常に大きな結果なのではないだろうか。

心不全、腎不全、2型糖尿病などの領域においてSGLT2阻害薬はゲームチェンジャーとなるのかもしれない。

カテコラミンは末梢ルートから安全に投与できるか

 

Am J Emerg Med. 2020 Sep 28;S0735-6757(20)30842-1.

(pre proof版)

末梢カテーテルからカテコラミンは投与できるか？

本論文のポイント

・末梢カテーテルからのカテコラミン投与の合併症率は8.6%(95%CI 3.1-21)

・合併症の大部分(96%)はminorなもの

・ノルアドレナリンで0.13γ程度が最も高容量

・末梢からの投与時間は平均25時間程度(min 9.7時間~max 49時間)

・末梢のルートは太いゲージの方が合併症率は低い傾向がありそう

論文について

2020年2月までにPebMed、EMBASE、Scopus datebaseで報告されている末梢カテーテルからのカテコラミン投与に関する論文のSystematic reviewおよびMeta analysis。325の論文がヒットして、最終的には9つの論文、1835人の患者を対象とした。

平均年齢は63歳、女性が48%含まれていた。

ショックの原因としては6割程度が心原性ショックであった。

合併症の定義

minor complication :extravasation, infiltrations, cellulitis, thrombophlebitis

major complication :ischemic limb, necrosis of tissue, venous thrombosis

使われていたゲージ数の割合

18ゲージ 33%、20ゲージが56%、22ゲージが7%

ゲージが太い方が合併症のリスクが低い傾向にあった。

カテーテルの留置部位ではあまり差がなかった

最終的には

minor complicationとして

全部で117件の合併症があり、infiltration 72%, erythema 21%であった。

major complicationとして

5件の合併症があり、すべてperipheral venous thrombosisであった。

Pre proof版であることに注意が必要だが、末梢のカテーテルからのカテコラミン投与は1-2日以内、なるべく太いゲージ、ノルアドレナリンで0.1-0.15γ程度であれば安全に使用できるものと思われる。

論文中でもCVCアクセスの確立には64分程度かかるとの報告も引用されており、Septic shockでは早期ノルアドレナリン使用が推奨されてきていることも含めて、末梢からの投与は重要な選択肢となるのだろう。

ただ、末梢から投与する場合には血管外漏出や壊死の化膿性などを事前に話しておく方が無難なのかなと思いました。

髄液蛋白細胞解離(Albuminocytological dissociation)に出会ったら

 腰椎穿刺して髄液の蛋白細胞解離があったときにどんな疾患を考えるか。

(BMJ Open 2019;9:e025348. doi:10.1136/ bmjopen-2018-025348)

髄液蛋白細胞解離のポイント

　・髄液蛋白 45mg/dL以上、細胞数陰性&血糖正常で拾い上げよう

　・鑑別診断のメインは多発神経炎、脳炎/脳症、腫瘍、脳梗塞、痙攣

　・良性の頭痛や精神疾患でも起こりうることを認識

★髄液たんぱくの正常値

髄液は通常ではBlood-CSF barrierによりほとんどが漏出しない。

CSF Protein: 23-38mg/dL

★髄液蛋白細胞解離の定義

あまり明確なものはないようだが、髄液蛋白 45mg/dL以上、髄液細胞正常の際を蛋白細胞解離とされているので目安になると思われる。

★髄液蛋白が高値になる疾患は(今日の治療指針より)

・髄腔内に出血があり、血漿蛋白が混入した時

　脳出血、SAH、脳腫瘍、外傷、硬膜下血腫など

・血液脳関門障害があり、血漿蛋白が髄腔へ移行した時

　髄膜炎、脳脊髄腫瘍、ギランバレー症候群、脳梗塞、多発神経炎など

・中枢神経系でIgGの産生が亢進するとき

　多発性硬化症、神経梅毒、ヘルペス脳炎など

・髄液のターンオーバーが障害されたとき

　脊髄腫瘍

★蛋白細胞解離となる鑑別

かなり多彩な疾患で起こることがわかりますが

多いものとしては

　・多発神経炎

　・腫瘍

　・脳炎/脊髄炎

　・痙攣

　・脳梗塞　

　・炎症性白質病変

　・良性の頭痛

　・Transient encephalopathy/neurological symptom(一過性の脳症/神経症状?)

　・わずかだけども精神疾患でも上がることもある(0.6%)とされている

★参考までにギランバレー症候群、フィッシャー症候群診療ガイドライン2013に記載されている髄液蛋白細胞解離の鑑別

　AIDP/CIDP

　DM性多発ニューロパチー

　急性間欠性ポルフィリア

　アルコール性ニューロパチー

　中毒薬剤性ニューロパチー(鉛、ヒ素、ビンクリスチンなど)

　POEMS症候群

　アミロイドニューロパチー

　異染性白質ジストロフィー

　クラッペ病

　悪性新生物の脊髄転移

　神経鞘腫

　など

髄液蛋白細胞解離というと"脱髄疾患"みたいな簡単な枠組みしか覚えていなかったがかなり多岐にわたる疾患が想定されないといけないようだ。腫瘍や梗塞をみのがさないというのも非常に大切だとわかった。

※紹介した論文では髄液細胞数 5×10の6乗以上、髄液赤血球数 50×10の6乗以上、髄液糖 2.5mmol/L以下、18歳以下は除外されている。

2019-nCoV infection(コロナウイルス肺炎)

Lancetのreportが出されていました。

1.コロナウイルス（CoV）とは

RNAウイルスの一種で人やそのほかの哺乳類に広く分布している。

ほとんどのHuman coronavirusは軽い症状となるが、Sever acute respiratory syndrome coronavirus(SARS—CoV)、Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)は過去20年で10000人の感染を起こし、死亡率はSARSで10%、MERSで37%であった。

2. 2019-nCoVについて

2-1.診断

2019年に原因不明の肺炎が中国武漢で流行し、下気道検体から2019 novel coronavirus(2019-nCoV)が検出された41例を確定診断として発表している。家族内集団感染が1ケースみられている。

下気道検体でRT-PCRを行い、そのほかの呼吸器感染症をきたすようなInfluenza, avian influenza, respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza virus, SARS-CoV, MERS-CoVの検査がされ、培養などで一般的な呼吸器感染症の細菌・真菌の検査がされている。

　2.2. 症状、経過

平均年齢が49歳、男性の割合が73%と高い。

最も典型的な発症時の症状は発熱(98%)、乾性咳嗽(76%)、倦怠感や筋痛(44%)であり、少数例が訴えた症状としては喀痰(28%)、頭痛(8%)、血痰(5%)、下痢(3%)であった。SARSやMERSに比べて上気道症状が少ない。並存症がある患者は32%程度だった。

患者のうちの50%が約8日間で呼吸困難感を発症した。ICU入室までは10日間程度とされている。

　2-3. 来院時の検査所見などの特徴

採血ではWBC 4000/μl以下の白血球減少が25%でみられ、Lymp 1000/μl以下のリンパ球減少が63%に見られた。ICU入室する患者のほうが来院時のPT時間の延長およびD-dimerが高い傾向にあった(ICU patients PT 12.2sec[IQR 11.2-13.4], D-D 2.4mg/L[0.6-14.4]に対して、nonICU patients PT 10.7sec[IQR 9.8-12.1], D-D 0.5mg/L[IQR 0.3-0.8])。

5人の患者で好感度トロポニンIは上昇しておりそのすべてがウイルス関連心筋障害の診断がついている。

来院時ほとんどの症例がプロカルシトニンは正常であった。

すべての患者で来院時のCTで異常所見が指摘できた。98%の患者が両側の陰影で、ICU入室患者の来院時のCTの典型的な所見はBilateral multiple lobular and subsegmental areas of consolidationであった。非ICU例では両側のGGOと区域性の浸潤影がみられていた。

　2-4. 治療と死亡率

インフルエンザの流行期であり、経口もしくは経静脈的な抗菌薬投与、oseltamivirのempiric treatmentが行われている。また重症肺炎と診断された場合にはmPSL 40-120mg/dayの投与が追加されている。

　　　抗ウイルス療法については、これまで抗ウイルス療法がCoV感染症に有効であることは証明されていない。2019-nCoVも同様で有効な治療法はわかっていない、Lopinavirとritonavirの組み合わせでの治療でのRCTが組まれて進行中。

　　　ステロイドについてはMERSやSARSではステロイドは死亡率改善に効果はなくウイルスのクリアランスを遅らせたとされている。ステロイドの全身投与はルーティンには行わないべきであるとWHOから推奨あり。今回の2019-nCoVでもICU caseでも半数にしか投与されていない。2019-nCoVに対してステロイドが有効化はわかっていない。

合併症としてARDSが29%、心筋障害が12%、二次性感染(主には院内肺炎のことのよう) 10%、ショック 7%であった。今回の報告では死亡率は15%であった。

3.そのほか

人-人感染の可能性があり飛沫核感染(空気感染)対策としてN95マスクとガウンの装着を強く推奨。

Lancet　Published:January 24, 2020
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext