舌咬傷は痙攣とその他の疾患を鑑別できるか？ ～横を咬んでるのは痙攣！！ってほんと～

 

 今回の記事で勉強できること

・舌咬傷があることは、痙攣が起こっていたことを示唆する
・横を咬んでいることは、失神からも、偽失神・痙攣(精神的なもの)からも鑑別できる
・舌咬傷がないことは、痙攣を除外しない

 

舌咬傷の頻度

成人の痙攣における舌咬傷は23-27%程度とされている

痙攣における、舌咬傷の感度は30%前後だが、特異度は95%以上！陽性尤度比 8-10！！と非常に有用な所見となっている。

 

成人の失神における舌咬傷は0.6%程度とされている

先端の舌咬傷があると感度 0.11(95%CI 0.04-0.36)、特異度 99.8%(95%CI 98-1)、陽性尤度比 5.32(95%CI 0.257-110)とされている。

 

痙攣と失神における舌咬傷の有用性

痙攣と失神で比べると上記のように頻度が痙攣の方が高いがOR 12.26(95%CI 3.99-37.69)となっている。舌咬傷があることは、そこそこ痙攣の方に鑑別が寄るってことですね。

 

痙攣と偽失神(精神的失神)

痙攣と偽失神・痙攣で比べても舌咬傷は痙攣の方がおおく、OR 3.07(95%CI 1.66-5.68)となっている。ただ、偽失神・痙攣でも、そこそこのケースで舌を咬んでいるため完全な鑑別には使いにくい。

 

舌の咬む位置って重要なの？？

舌の横を咬んでいる所見は痙攣に対して

感度 11.3%(95%CI 0.76-1.64)、特異度 99.8%(95%CI 97.9-1)、陽性尤度比 49.275(95%CI 3.009-806.972)とされており、もし診察で見つければかなり強力な診断根拠となりますね。

舌の横を咬んでいるのは痙攣と偽失神・痙攣を見分けるのに

OR 13.86(95%CI 1.80-106.53)となっている。偽痙攣・失神では舌の横をかんでいることはかなり少なさそう。偽失神・痙攣では、舌の横を咬んでいることはまれで、舌の横を咬んでいれば本物痙攣をより考える所見。

 

まとめてみた感想

こないだの当直の時に「急にうなった後に体が硬直して一点を凝視してるのが数分続いた後に、興奮状態になって家の外まで出て行って排尿した」っていう主訴できた患者さんがいた。「痙攣でしょ」ってなったんだけども、診察してみたら舌の横を咬んでて「こりゃ絶対痙攣でしょ」ってなったんだけども、どれくらい意義がある所見なのかは「先輩からの言い伝え」以上でも以下でもなかったので調べてみた。

やっぱり舌の横を咬んでるのは結構大事な所見なんだな。こういう所見、見つかるとうれしいね。

 

参考文献

Seizure. 2012 Oct;21(8):568-72
Seizure. 2013 May;22(4):328
Seizure. 2013 Nov;22(9):801
Epilepsy Behav. 2012 Oct;25(2):251-5

 

point of care echo ~RUSH~ ショックにエコー？

 Ultrasound Clin 7 (2012) 255–278

この記事で学べる事

・RUSH examとは何か

・PUMP、TANK、PIPEを意識してエコーをあてる

・それぞれでの当て方やチェックポイント

ショックの評価にRASHを使ってみよう。

ポイントは3点セット

PUMP(心臓)、TANK(血管内容量・体腔)、PIPE(大血管)

STEP1　PUMP

心臓の評価をセクタのプローブで

ポイントは心嚢液の貯留、収縮の程度、右室負荷所見の有無

これらから心タンポナーデ、心原性ショック、PEなどらしさを確認

STEP2

TANKの評価をコンベックスで

ポイントは

外傷でやるときのFASTと一緒

体腔液貯留(出血)の有無とボリュームを見よう

それらから血管内hypoなショック、hyperなショック、出血を鑑別しよう

TANKはFASTに加えてリニアのプローブで
肺エコー

気胸の有無をチェック

STEP3 PIPE

PIPEはコンベックスのプローブで

大動脈瘤がないかを確認しよう

PIPEの最後はリニアのプローブで

DVTをチェック

PEの可能性を検討するのに大事な所見

各ショックとRUSHの所見まとめ

これらの所見を組み合わせてどのショックらしいかを判断します
慣れてくると結構わかりますよ。

どれくらい有用なの？

陽性尤度比も陰性尤度比も結構高いんですよね

まあエコーは術者の技量によるところは大きいのは注意です。

あとがき

RUSHプロトコールは渓仁会時代の大先輩が

最初に教えてくれて以降自分でもやってみてます

今回は現勤務先の病院で研修医の先生に教えてあげたら

見事にスライドにまとめてくれて発表してくれました

実臨床でも結構役に立つ印象が強いので、みなさんもぜひマスターしてくださいね

虫垂炎は手術なの？保存的なの？

 

N Engl J Med. Nov 12; 383(20):1907-1919

この論文のポイント

・30日後のEQ-5Dスコア(QOLスコア)は両群で同等であった。
・抗菌薬グループは合併症が多(8.1% くvs 3.6% RR 2.28; 95%CI 1.30-3.98)、29%が90日以内に最終的に手術された。
・合併症は抗菌薬グループで多かった(2.28;95%CI 1.3-3.98)が、重篤な合併症は抗菌薬グループで4%、手術グループで3%(RR 1.29; 95%CI 0.67-2.50)であった。

論文を読む前にUptodateの推奨を確認すると
　穿孔していない症例で、耐術能に問題がない場合は手術を推奨
　耐術能に問題がある場合は、点滴抗菌薬で開始して改善すれば保存、しなければ手術

試験デザイン
救急病院において、虫垂炎を抗菌薬加療群と手術群の非盲検、非劣勢のRCT
Inclusion criteria
　・画像検査で虫垂炎と確定診断された18歳以上
　・回盲部炎は合併症のリスクが高いことが知られており、Prespecified subgroup(事前に知らされたサブグループ)に分類された。

Exclusion criteria
　・敗血症性ショック
　・汎発性腹膜炎
　・虫垂炎再発者
　・重度の炎症がCT上あるもの(術者が広範な手術が必要と判断したもの)
　・膿瘍形成/free air
　・悪性腫瘍が疑われる

試験に参加した患者は平均38歳、やや男性が多い。

並存疾患はほとんどない人たちで、80%がCTで診断されている。

Primary outcome
　・EQ5DスコアというQOLスコアの非劣勢

Secondary outcome
　・患者から聴取した疼痛、発熱などの症状の改善
　・NSQIPに定められた合併症の発症

治療
抗菌薬加療群
　・最初の24時間は経静脈的に抗菌薬投与、以降は内服として計10日間
　　※手術は経過中に以下を認めた場合に推奨された。
　　　　・汎発性腹膜炎が疑われる    
　　　　・敗血症性ショックになる
　　　　・治療開始後48時間以降に症状や所見の悪化がある
　　　　・必ずしも上記を満たさなくても手術になる症例も認めた

手術療法群
　・腹腔鏡下もしくは開腹での手術が行われた

結果
Primary outcome ITT解析されている

QOLスコアは抗菌薬群、手術群で有意差なし。

症状がとれるのは30日まで見ても両群であまり変わらないらしい。

抗菌薬治療群での手術の累積実施割合。

圧倒的に最初の48時間以内が多くてそれ以降はあまり増加しない

Secondary outcome

重篤な合併症に関しては両群で差がみられない(1.29;95%CI 0.67-2.5)

NSQIPに定義される合併症は抗菌薬群で多い(2.28;95%CI 1.3-3.98)
膿瘍ドレナージを要した症例が抗菌薬群で多い(21.36;95%CI 2.86-159)

論文を読んだ感想
虫垂炎に関しては、局所炎症がひどくない場合や穿孔などがなければ抗菌薬での保存的加療が選択でき、QOL的には手術群と大差ない結果だった。
抗菌薬治療群の方も最終的に手術に29%がなっているので、3人に2人は手術を回避できるということだろう。ただ、合併症などは抗菌薬治療群の方が多い傾向にあるのも悩ましいところ。