日々の病棟患者さんを回診とかで上級医にプレゼンテーションする時に主に使うプレゼンテーション。毎日使うプレゼンテーションの型を今日は勉強しました。
時間の目安は3分-5分。
①opening statement
一言で患者さんが何のために入院しているかを伝えます。
ex.〇〇✖️✖️さん、元々関節リウマチに対してMTX〇〇mg/weekでコントロールされていた70代女性ですが、右手関節炎の急性増悪に対してインフリキシマブ〇〇mg投与後3日目です。
②over night event
指導医に前日勤務終了後から朝まで患者にあった変化をつたえます。
ex.痛みで眠れず22時頃に関節痛に対してアセトアミノフェン600mg内服しています。以降は就寝出来ていたようです。
③SOAPのS
患者さんの訴え、症状を述べます。
あくまで入院している理由に関係するSを述べます。(昨日の紅白歌合戦楽しかったと言ってました。とかではない。)
ex.朝は熱もなく体調はいいといっていました。手のこわばりは軽快していて関節痛も2/10程度で過ごせているようです。
④SOAPのO
④-1
まずは意識、バイタルサイン。基本は数字を読み上げる。呼吸数もカウントするクセを。体温は基本は直近24時間で1番高い体温(Tmax)と今の体温をいうとわかりやすい。
④-2
身体所見。入院理由に関係するものを中心に述べる。大切な陰性所見も必ず述べる。
④-3
採血、培養検査結果、画像検索、病理など
ex.
意識は清明で全身状態良好です。Tmaxは37.8度で今朝の体温は36.8度でした。血圧は138/78,脈拍 72,呼吸数 15,spo2 98%ルームエアーでした。身体所見では右手関節の発赤、熱感、腫脹は消失していますが、軽度の自動時と多動時痛を認めます。ほかの関節に新たな関節炎所見はありません。
本日の採血では。。。(血算→生化学→凝固。。。の順に、必ず数値を述べる)
生理、画像検査はありません。
入院時に提出した血液培養はいまのところ陰性です。
⑤SOAPのA&P
大事なものから順に。基本的に診断名でプロブレム化出来るものは診断名でプロブレムを立てる。
ex.
#1関節リウマチ急性増悪
MTX 〇〇mg/week, インフリキシマブ〇〇mg day3です。
関節炎所見は消退傾向にあり、解熱し全身状態も良好です。現状の治療方針を維持します。明日採血にて炎症反応の改善および副作用の有無をチェックします。
#2. 高血圧
。。。
